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医療保険と高額療養費制度の仕組みは?

      2017/11/16

親戚の人が、ある夜出先で怪我をし、救急車で運ばれてMRIなどの検査を受けた。家族が連絡を受けた時は、すでにアルコールが入っていてほろ酔い気分になっていた為、搬送先の病院まで行きたいのだが運転して行けず、タクシーで往復することになったという。

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一日入院し、紹介された近くの病院で診察を受けることになった。救急病院で請求された金額は7万円と言っていた。タクシー代を含めると突然の思わぬ出費になったようだ。

紹介された病院でも集中治療室に入ることになったが、大事にいたらないということで、安心したものの、加入保険はどうなってたかな?と、支払いの心配が頭をよぎったと話されていました。

加入保険の入院給付金はどうなってる?高額療養費の仕組みってどうなの?

他人ごとではなく事前に知っておくと安心できるので調べてみました。

医療保険の主な契約には入院や、手術をしたときのみに、支払われる「入院給付金」と「手術給付金」がありますね。

さらに、特約と呼ばれるオプションがあり、「先進医療特約」「成人病特約」「がん特約」「女性疾病特約」などは、主な契約ではカバーできない内容をフォローできます。

その追加した分、保険料は上がりますが、特約に入っていないからといって保険金が払われないわけではないんですね。

この特約に入っていればもし、がんになった場合、保険金に上乗せされます。ということです。

「がん保険」「介護保険」「特定疾病保障保険」という
特定の病気のみを対象とする保険では、対象外の病気には保険金は支払われません。

いろいろな特約はありますが、自己負担額を超えた分が払い戻される「高額療養費制度」も覚えておくと便利ですね。

高額療養費制度の仕組みは?

    健康保険に加入している人ならば誰でも利用できます。

  • 国民健康保険・・自営業、無職者
  • ※健康保険・・・会社員など
  • 船員保険・・・・船員
  • 共済組合・・・・公務員、私立学校教職員など

※健康保険には、中小企業などが加入する「全国健康保険協会(協会けんぽ)」や、 常時700人以上が働く大手企業や業界組合が運営する 「組合健保」があります。

なお

【友人のご主人が癌で入院されたときの話】
支払いが高額になりそうだったので事前に役所に行って手続きをしていたおかげで病院の窓口での支払いの負担が少なく
すんで助かった!と言われていました。
高額療養費の申請方法

お持ちの被保険者証で、保険者の名前を確認後、各窓口で問い合わせる。

例)被保険者証に、市区町村名が書かれている方
→ 記載されている市区町村の国民健康保険の窓口までお問い合わせ下さい。

同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請をしておくと便利です。入院中の食事代や差額ベッド代、先進医療にかかる費用などは、高額療養費の支給の対象とはされていません。

先に申請しておく方法
病院の清算時に、既に高額療養費が差し引かれた金額を支払うため、窓口負担を自己負担限度額におさえることができます。

70歳未満の方であれば、まず「①限度額適用認定証」を保険証と併せて病院の窓口に提示します。1ヵ月(1日から月末まで)の窓口でのお支払いが②自己負担限度額までとなります。月をまたいで治療した場合は、自己負担額の合算はできません。

①限度額適用認定証
各自加入の被保険者証に該当するところに申請して交付してもらいます。窓口に行かれるか、連絡すれば送ってもらえたり、パソコンからダウンロードできるところもあります。

②1か月の自己負担限度額
<例>年収約370万円~770万円の場合(3割負担)月100万円の医療費を使ったとします。窓口の負担(3割)が30万円支払うことになりますが、制度を利用すれば、自己負担限度額は87,430円になります。

高額療養費として支給 30万円-87,430円 = 212,570円

自己負担の上限額 80,100円+(100万円-267,000円)×1% = 87,430円

212,570円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は87,430円となります。

あとから申請する方法
病院の清算時に、いったん全額を支払ったあと、後日保険者(各自加入の健康保険組合など)に「高額療養費支給申請書」を申請して払い戻しを受けます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。支給決定まで診療月後、約3ヵ月後くらいに、高額療養費が支給されます。

高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、
診療を受けた月の翌月の初日から2年です。したがって、この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

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高額療養費の計算方法

毎月の上限額は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。

69歳以下の方の上限額

  適用区分  ひと月の上限額(世帯ごと) 
年収約1,160万円~

健保:標報83万円以上

国保:旧ただし書き所得901万円超 

252,600円+(医療費-842,000)×1% 
年収約770~約1,160万円

健保:標報53万~79万円

国保:旧ただし書き所得600万~901万円 

167,400円+(医療費-558,000)×1% 
年収約370~約770万円

健保:標報28万~50万円

国保:旧ただし書き所得210万~600万円 

80,100円+(医療費-267,000)×1% 
~年収約370万円

健保:標報26万円以下

国保:旧ただし書き所得210万円以下 

57,600円 
住民税非課税者  35,400円 
なお

同じ月に2ヵ所の病院で治療を受けた場合、治療費は合算できますか?

注 1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は2万1千円以上であることが必要)を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

引用元:http://www.mhlw.go.jp/

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